关于进一步规范和完善健康扶贫“一站式”

结算服务工作的通知

各乡、街道党（工）委，各乡人民政府、街道办事处，区直机关各单位：

为深入贯彻落实党中央、国务院和省委、省人民政府关于脱贫攻坚与健康扶贫系列决策部署，提高我区建档立卡贫困人口医疗保障水平，减轻贫困人口医疗负担，使贫困人口享有更加方便快捷的就医结算服务，根据《国家卫生和计划生育委员会办公厅关于印发健康扶贫2018年工作要点及任务分工的通知》（国卫办财务函〔2018〕189号）和湖南省卫生和计划生育委员会等6部门印发的《湖南省健康扶贫工程“三个一批”行动计划实施方案》以及市委办、市政府办印发的《关于进一步规范和完善健康扶贫“一站式”结算服务工作的通知》要求，结合我区工作实际，经区委、区政府同意，现就进一步规范和完善健康扶贫“一站式”结算服务工作有关事项通知如下：

一、目标任务

按照“保基本、兜底线”的原则，立足现行医保制度，采取城乡居民基本医疗保险制度、城乡居民大病保险制度、城乡医疗救助制度及其他补充保障政策，对农村贫困人ロ予以特殊保障，在严格费用控管、确定诊疗方案、确定单病种收费标准、规范转诊和集中定点救治的基础上，对经城乡居民基本医疗保险和城乡居民大病保险、城乡医疗救助补助后的个人自付医疗费用再次给予报销，在2018年将建档立卡贫困人口住院医疗费用个人实际报销比例提高到90％左右，大病、特殊慢性病、长期慢性病门诊医疗费用个人实际报销比例提高到80％左右。

全面落实建档立卡贫困人口区域内住院治疗先诊疗后付费，在区级建立健康扶贫“一站式”结算服务中心，建立各项医疗保障政策“一站式”结算服务平台。

二、规范服务

（一）建立健康扶贫“一站式”结算服务中心。建立并完善扶贫、卫计、人社、财政、民政等部门互联互通的“一站式”结算服务中心。“一站式”结算服务中心设在区城乡居民医保中心，通过政府购买服务方式，择优聘请专职工作人员。“一站式”结算服务中心主要负责落实辖区内建档立卡贫困人口各项医疗保障政策；负责建档立卡贫困人口参保患者区域外住院医疗费用的结算工作；负责指导区域内医疗机构“一站式”即时结算服务工作，及时审核、兑付医疗机构垫付资金。

（二）完善健康扶贫“一站式”结算服务平台。区人社局依托城乡居民医保信息管理系统，建立各项医疗保障政策“一站式”结算服务平台，确保建档立卡贫困人口在协议医疗机构所发生的医疗费用，能够按照城乡居民医保、大病保险、扶贫特惠保、民政救助、定点医疗机构减免、政府财政兜底保障的流程结算，为患者提供“一站式”结算服务，实现医疗补偿与医疗救助的即时结报，有效解决建档立卡贫困人口住院医疗补偿与救助报销周期长、手续复杂、领取补偿款往返跑腿现象。各协议医疗机构要加强信息化建设，开通健康扶贫“一站式”即时结报服务窗口，与区级“一站式”结算服务平台实现无缝对接，为在本医疗机构看病就医的建档立卡贫困人口提供“一站式”即时结报服务。

（三）实施健康扶贫“分级诊疗”。一是一般患者到市级医疗机构住院须办理转诊手续。二是对患有4类9种大病的患者，即儿童先天性心脏房间隔缺损、儿童先天性心脏室间隔缺损、儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病等和精神病，可凭身份证明到所在的乡卫生院开具转诊证明并报城乡居民医保中心同意备案后，即可到区级定点的市二人民医院和市精神病医院治疗。三是其它疾病患者先在辖区内的定点基层医疗机构进行治疗。需转诊的贫困患者凭基层医疗机构开具的转诊证明并报区城乡居民医保中心同意备案后，到城乡居民医保定点的二级医院进行治疗。四是经二级医院诊疗后，确需转诊治疗的贫困患者，凭二级医院开具的转诊证明，到城乡居民医保中心备案后，即可到城乡居民医保定点的三级医院治疗。五是住院及门诊治疗原则上要求在“一站式”定点医院。

（四）实施健康扶贫“先诊疗后付费”。我区“先诊疗后付费”的定点医院为市二人民医院。其工作流程明确如下：第一，区内建档立卡贫困人口因病住院，先到所在地卫生院开具转诊证明并报区城乡居民医保中心同意备案后，到市二人民医院进行救治。第二，提交证明材料。农村贫困住院患者在定点医疗机构办理住院手续时，应提交相关证明材料。第三，核对证件。医疗机构设贫困住院患者“先诊疗后付费”窗口，由专人核对其身份与证件，并妥善保管。第四，签订协议。贫困患者与市二人民医院签订“先诊疗后付费”协议后，即可享受“先诊疗后付费”优惠政策。

（五）实施健康扶贫“一站式”结算制度。一是实施预付金制度。区城乡居民医保中心开设“一站式”结算专户，实行专款专用、专户管理。城乡居民医保、大病保险、扶贫特惠保、民政医疗救助、政府兜底保障等部门要按照合理分担、科学测算的原则，每月15日前向“一站式”结算服务中心预付下月结算资金，确保建档立卡贫困人口能够及时享受健康扶贫医疗保障政策。二是实施区域内医疗保障即时结算制度。北塔区区域内“一站式”结算定点医疗机构为：市二人民医院、市精神病医院和区内各卫生院（社区卫生服务中心）。建档立卡贫困人口在区域内定点医疗机构住院治疗的，出院时在医疗机构“一站式”即时结报服务窗口进行结算，只需缴纳个人自付部分，报销部分由定点医疗机构垫付。定点医疗机构负责整理建档立卡贫困人口住院资料，将患者身份证、参保卡、扶贫手册复印件、住院资料（诊断证明、费用清单、发票原件、出院小结）、贫困人口住院明细汇总表、医疗机构专户账号等相关资料于每月5日前提交至“一站式”结算服务中心，服务中心于每月10日前将初审结果反馈至各项医疗保障政策相关单位，各单位于每月15日前将复审结果反馈服务中心，同时将医疗机构垫付款汇入“一站式”结算专户。“一站式”服务中心汇总各部门审核情况，于每25日前将垫付款支付到医疗机构指定账户。三是实施区域外医疗保障受理结算制度。建档立卡贫困人口在开通基本医疗即时结报的省、市、区级协议医疗机构住院，先在医疗机构直接办理基本医疗保险补偿，出院后再持身份证、参保卡、扶贫手册、基本医疗补偿单到“一站式”结算服务中心办理除基本医疗外的其它健康扶贫政策补助。建档立卡贫困人口在区域外未开通即时结报的医疗机构住院，发生的医疗费用由个人先行全额自付，出院后持身份证、参保卡、扶贫手册、“两卡两折”（特指扶贫补贴明白卡或存折、惠农补贴明白卡或存折）及住院相关资料（疾病诊断书、出院小结、费用清单、住院发票原件），到“一站式”结算服务中心服务窗口办理医疗费用报销手续。“一站式”结算服务中心负责资料审核工作，对符合条件的实行即时结算，打印“建档立卡贫困人口一站式结算单”，并于7个工作日内将结算费用支付到患者的“两卡两折”。对外地住院存有费用较高或住院情况异常情形的，先由大病保险公司调查核实，核实无误的再审核结算，结算期限不得超过30个工作日。“一站式”结算服务中心每周星期三、星期四集中两天时间进行区域外医疗保障受理结算。四是建立住院资料共享制度。医疗机构或建档立卡贫困人口只须提供一套原始报销资料，各相关部门可结合实际在“一站式”结算服务平台中审核或复印本部门所需资料，原始资料统一由“一站式”结算服务中心保管。

三、报销政策

（一）基本医疗保险。年度内参加城乡居民基本医疗保险的建档立卡贫困人口，在各级协议医疗机构住院就医的政策范围内费用（指按项目付费）报销比例提高10％；对罹患消化道肿瘤（限食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌）、终末期期肾病、儿童白血病（限急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病）和儿童先天性心脏病（限房间隔缺损、室间隔缺损）等4类9种疾病，符合救治条件的贫困人口，在湖南省农村贫困人ロ大病专项救治协议医院与协议指导医院住院治疗的，实行按单病种定额包干结算（不设起付线）。

（二）大病保险。建档立卡贫困人口大病保险起付线降低50％，即6000元／人・年。社会保障兜底脱贫对象年度内个人负担的合规医疗费用累计超过大病保险起付线以上费用部分，在分段补偿比例的基础上上浮15％，即3万元（含）以内部分报销57．5％；3万元以上至8万元（含）部分报销69％；8万元以上至15万元（含）部分报销80．5％；15万元以上部分报销92％，大病保险年度实际补偿金额不超过20万元。大病保险上浮的支出费用，在社会保障兜底扶贫专项配套资金中按照实际支出费用，与承办的保险公司按年度结算。计算公式：大病保险合规费用＝累计可报费用-累计基本医疗补偿金额；报销金额＝（大病保险合规费用-大病保险起付线）×分段报销比例。

（三）扶贫特惠保（贫困户家庭综合保障保险）。一是意外伤害、自然灾害保险保障。建档立卡贫困人口因意外伤害或自然灾害导致身故、伤残（含烧烫伤），保险公司按约定给付保险金、意外伤害身故、伤残最高理赔5万元；自然灾害身故、伤残最高理赔10万元。建档立卡贫困人口因意外伤害或自然灾害住院医疗，对其实际支出、符合当地基本医保支付范围的住院医疗费用，不设置起付线，保险公司扣除社会基本医疗保险和任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或者给付部分，在保险额度内，对其余额按90％的比例给付保险金。自然灾害保险与意外伤害保险不重复赔偿。计算公式：剩余部分报销金额＝（符合城乡居民医保意外伤害报销金额一已报销金额或任何第三方包括任何医疗保险已经补偿或者给付部分）×90％。二是大病保险补充保障。被保险人因疾病住院达到城乡居民大病保险报销标准的，城乡居民大病保险报销后，保险公司对该保险人符合当地城乡居民大病保险支付范围的剩余合规住院医疗费用，按40％给付大病补充医疗保险金，最高赔付5万元。计算公式：剩余部分报销金额＝（符合城乡居民大病保险报销金额-已报销金额）×40％。

（四）民政医疗救助。建档立卡贫困人口中的低保对象和非低保对象罹患消化道肿瘤等4类9种疾病在区内定点的市二人民医院住院治疗，其医疗费用经基本医疗保险、大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后，政策范围内的自负费用（不包括住院起付线），医疗救助分别按70％、50％的比例救助；在区外县级综合医院、定点的本市三级甲等综合医院住院治疗的分别按50％、40％的比例救助；在省外和省级定点医疗机构住院治疗均按30％的比例救助，最高救助限额由区人民政府民政部门确定。对罹患消化道肿瘤等4类9种疾病以外的乳腺癌、官颈癌、肝移植、肾移植、恶性肿瘤、重性精神病（精神分裂、分裂性感情障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致的精神障碍、严重精神发育迟滞）、艾滋病机会性感染等其他大病，低保对象（含社会保障兜底脱贫对象）在区内定点的市二人民医院住院治疗，其医疗费用经基本医疗保险、大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后，政策范围内的合规自负费用（不包括住院起付线），医疗救助按70％的比例救助；区外县级综合医院、定点的本市三级甲等综合医院住院治疗按40％的比例救助；在省外和省级定点医疗机构住院治疗按30％的比例救助，最高救助限额由区人民政府民政部门确定。特困供养人员在区、乡两级定点医疗机构住院，其基本医疗费用通过基本医疗保险、城乡居民大病保险、其他补充医疗保险和医疗救助统筹解决。在区外治疗的，经基本医疗保险、城乡居民大病保险及其他补充医疗保险、商业保险支付后，政策范围内的自负费用按不低于70％的比例救助。计算公式：民政医疗救助＝（医疗合规费用-基本医疗报销金额-大病保险报销金额—特惠保报销金额-其他商业保险报销金额-住院起付线）×不同的报销比例。

（五）定点医院减免。对罹患消化道肿瘤等4类9种疾病的建档立卡贫困人口实际医疗费用，经由基本医疗保险等各类保险以及医疗救助等渠道支付后，个人自付部分由定点医院给予50％的减免（限在市二人民医院实施）。计算公式：医院减免金额＝（实际医疗费用-基本医疗报销金额-大病保险报销金额-特惠保报销金额-民政医疗救助金额）×50％。

（六）财政兜底保障。确保建档立卡贫困人口患者区域内每次住院总医疗费用综合保障后实际报销比例达到90％，由区域内协议医疗机构“一站式”即时结报服务窗口结算，区财政兜底予以保障。计算公式：区财政兜底保障资金＝每次实际住院总医疗费用×90％-基本医疗报销金额（政策内）-大病保险报销金额-特惠保报销金额-民政医疗救助金额-定点医院减免金额。建档立卡贫困人口在区域外住院医疗费用实际报销比例，按国家和省、市定的报销比例要求执行，由“一站式”结算服务中心办理，区财政兜底予以保障。计算公式：区财政兜底保障资金＝每次实际住院总医疗费用×国家和省、市定报销比例要求-基本医疗报销金额（政策内）-大病保险报销金额-特惠保报销金额-民政医疗救助金额-定点医院减免金额。

四、部门职责

健康扶贫“一站式”结算服务工作涉及面广、政策性强，各有关部门要切实提高政治站位，按照各自工作职责，紧密配合、加强协调、强化措施、认真履职，共同抓好各项工作的落实，切实把好事办好。

（一）卫计部门。负责健康扶贫医疗保障各部门的协调工作，督促各项健康扶贫医疗保障政策落实；负责对开展健康扶贫“一站式”即时结报的医疗机构进行督导、考核，督促辖区内消化道肿瘤等4类9种大病集中救治定点医院减免政策落实，监督辖区内医疗机构基药规范管理使用，杜绝不合理检查、用药；负责完善健康扶贫信息系统管理，确保健康扶贫“一站式”结算信息能够及时、准确传输到国家健康扶贫管理平台。

（二）扶贫部门。负责辖区内建档立卡贫困人员的精准识别工作，并加强与公安部门的户籍人口信息比对；负责向区人社部门及时提供建档立卡贫困人员信息；负责督导扶贫特惠保资金的及时预付、审核和补偿结算。

（三）人社部门。负责组建健康扶贫“一站式”结算服务中心，搭建“一站式”结算服务平台，将健康扶贫有关政策规范设置到信息系统，并做好信息平台日常维护工作；负责建档立卡贫困人口城乡居民医保参保和政策的落实；负责建档立卡贫困人ロ住院资料医保审核工作；负责督导大病保险政策落实；负责加强医疗服务监管，严格控制医疗保险“三个目录”外费用占比，控制医疗费用增长。

（四）民政部门。负责落实建档立卡贫困人员中农村低保对象和社会兜底脱贫对象家庭参保缴费民政救助补贴部分，及时、足额拨付到位；负责“一站式”结算中民政部门承担费用的及时预付、审核和结算；负责提供民政救助政策，确保信息平台设置准确；负责“一站式”结算工作中民政资金结算监督，确保政策执行到位。

（五）财政部门。负责将“一站式”结算平台建设经费、每年的运行维护费用及宣传经费纳入财政年度预算；负责健康扶贫工作中财政政策执行情況和各有关部门“一站式”结算经费的监管，确保专款专用；负责对政府兜底保障资金的筹集和及时预付、审核和结算；负责落实建档立卡贫困人员参保缴费财政补贴部分资金的及时、足额拨付。

（六）医疗机构。负责落实建档立卡贫困人口区域内住院治疗先诊疗后付费工作；负责开展医疗机构“一站式”即时结报工作；负责院内建档立卡贫因人口住院管理，按季统计、分析并上报同级主管部门；负责对院内医疗行为的监管，规范医疗服务行为，杜绝不合理检查、治疗，杜绝大处方、人情方；负责落实消化道肿瘤等4类9种大病个人自付部分减免政策。

（七）商业保险机构。负责落实建档立卡贫困人口相关政策待遇；负责及时向“一站式”结算专户拨付预付款；负责对外地住院费用较高或住院异常情况的调查核实。

五、保障措施

（一）切实加强组织领导。成立由区委副书记、区人民政府区长刘贻银任组长，区委常委、区人民政府常务副区长陈名洋，区人民政府副区长张亚云、张怡平任副组长，区政府办副主任苏日君、区财政局局长林志森、区人社局局长杨旭东、区民政局局长刘小飞、区扶贫办主任何比峰、区卫生计生局局长李斌为成员的区健康扶贫“一站式”结算服务工作领导小组。各乡、街道和区属相关部门要深刻认识健康扶贫在脱贫攻坚战中的重要作用，加强领导、明确责任，精心组织、周密部署，坚决落实好健康扶贫“一站式”结算服务工作，着力解决贫困人口“因病致贫、因病返贫”问题。

（二）确保资金及时足额到位。各相关部门要加强对医保基金、大病保险、扶贫特惠保、医疗救助、政府兜底等资金的预算管理，确保“一站式”结算资金及时足额到位，严禁出现故意推诿、拖延或资金拨付不及时、不到位等“不作为、慢作为”行为，杜绝发生挤占、挪用、套取医保基金及医疗救助金等违规行为。同时，要加强对医疗机构的监督管理，督促协议医疗机构完善工作制度，规范办事程序，提高办事效率。

（三）全面规范医疗服务行为。建档立卡贫困人口患者就诊时，各协议医疗机构原则上要使用基本医保目录范围内药品、诊疗项目和医疗服务设施等，确需使用基本医保目录范围外的，要推行审批制度（治疗医师签字、科室负责人签字、医院分管领导签字），严格控制比例，从严控制价格昂贵的诊疗项目和耗材使用，坚决杜绝大处方、大检查，切实控制医疗费用支出。原则上建档立卡贫因人口区级医疗机构住院可报比例不低于93％，乡级医疗机构住院可报比例达到98％。对建档立卡贫困人口实施过度医疗，导致医疗费用不合理上涨的，严肃追究医疗机构及医务人员的相关责任。

（四）落实贫困人口分级诊疗。进一步推进分级诊疗制度建设，加强建档立卡贫困人口分级诊疗管理。在区定点医疗机构设置转诊审批窗口，建档立卡贫困人口原则上在本辖区内协议医疗机构诊治，确需转往上级医疗机构诊治的，须在本辖区内的卫生院（社区卫生服务中心）办理转诊转院手续，并经医保经办机构同意备案（转诊审批表见附件）。未经同意转诊的，基本医疗保险按非建档立卡贫困人口普通住院报销，政府兜底保障按照住院医疗费用实际补偿比例下降10个百分点执行。

（五）严格实行追责问责机制。按照“四不两直”的方式，定期不定期地进行随机抽查暗访，对督查暗访发现的问题，紧盯不放，督促彻底整改落实到位。对建档立卡贫困人口住院医疗费用实际报销比例没有达到上级明确要求的，一律实行责任倒查机制。凡属部门配合不力，工作不得力，健康扶贫“一站式”结算服务平台完善规范不及时，或部门资金到位不及时的，一律追究相关部门相关责任人责任；凡属医疗机构不作为或乱作为，造成建档立卡贫困人口住院医疗费用结算补偿不及时、减免不到位、医疗费用不合理上涨严重的，一律追究医疗机构及医务人员相关责任；凡属保险机构不配合、不作为、乱作为的，一律追究保险机构及相关人员的责任，并责令投保部门取消其该业务保险资格。

 附：北塔区农村贫困人口住院转诊审批表

       中共邵阳市北塔区委办公室

  邵阳市北塔区人民政府办公室

2018年7月27日