北塔区健康扶贫医疗救助兜底保障

实施方案

为全面打赢脱贫攻坚战,建立建档立卡贫困人口医疗救助兜底保障制度，切实减轻贫困人口医药费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题,建立多层次的医疗保障体系，实现因病致贫贫困户如期脱贫结合我区实际,制定本实施方案。

一、目标和基本原则

(一)目标

贫因人口医药费用通过新农合、大病保险、民政救助、“三重保障”报销后，自付费用仍然较大的，通过医疗救助兜底保障予以解决,实现贫困人口医疗费用实际报销比例达到80%以上的目标。

(二)基本原则

1、坚持与我区经济社会发展水平、筹资标准、医疗救助兜底救助标准、个人医疗支付能力相适应的原则。

2、坚持基本医保、大病保险、民政救助和医疗救助兜底保障相结合的原则。

3、坚持统筹协调、以收定支、收支平衡、公开便捷、便民高效的原则。

4、坚持政府主导、人社主管、部门协作、财政监管、审计结转的原则。

二、资金筹集与管理

(一)筹资标准。每年度按照50万元的标准筹集医疗救助兜底保障资金,根据实际运行情况，实行动态调整。

(二)资金来源。贫困人口医疗救助兜底保障资金由区财政承担。

(三)资金管理。贫困人口医疗救助兜底保障资金实行收支两条线、专户专账、封闭式运行管理。年度资金结余转入下年度继续使用,资金不足由区财政予以弥补。

三、保障内容和水平

(一)保障对象。经新农合、大病保险、民政救助“三重保障”报销后,单次住院、多次住院累计或特殊慢性病门诊、住院医疗自付费用累计大于3000元的建档立卡贫困户患者。

(二)保障范围。除协议自购或自费项目以外的医疗费用，包括门诊、特殊慢性病门诊和住院产生的医疗费用。但以下项目不列入保障范围:

1、交通事故、打架斗殴、医疗事故、工伤事故(家庭生产劳动造成的工伤除外)等由第三方付费的:

2、自杀、自残、吸毒、酗酒等非正常原因引起的伤害和疾病;

3、点名或预约手术、检查、治疗费，会诊交通费，气功、食疗、整形、美容、不孕不育症及计划生育手术费,按摩、理疗、磁疗等家庭自备的诊疗材料及器具费用:

4、住院伙食费、交通费、陪人费、电话费、损坏公物赔偿费等非诊疗费用:

5、使用超出《国家基本药物目录》和《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2010年)》等规定范围以外的药品:

6、在零售药店无主治医师处方自购的药品费用:7、各类器官、组织移植的器官源和组织源费用:

8、超过省、市物价部门规定的基本医疗保险价格收费标准之外的费用;

9、对突发性疾病流行和自然灾害等因素所致的急、危、重抢救费用(国家、省、市另有规定的除外)。

(三)保障水平。贫因人口医疗自付费用达到救助标准后，按总费用的80%比例予以兜底报销，封顶线为8万元/人/年。

四、补助方式和程序

(一)住院补助

1、单次住院报报销。贫困人口在定点医疗机构住院，出院后，年底由区民政局负责办理报销手续。

2、多次住院报销。贫困人口单次住院自付费用未达到3000元，但当年2次或多次住院累计自付费用达到起付线标准的，在当年12月份按规定比例给予一次性支付。由区民政局负责办理报销手续。

(二)门诊补助

1、特殊慢性病门诊患者在区内定点医疗机构就诊治疗，经新农合特殊慢性病报销后，自付费用仍在3000元以上的,年底由区民政局办理一次报销。

2、特殊慢性病费用金额未达到补助标准,由患者先行结付,并妥善保管相关资料(门诊病历、处方、发票、检查报告单等),当年累计花费自付金额达到救助标准后，在当年12月份按规定比例给予一次性支付。

(三)累加补助。门诊特殊慢性病、住院费用个人自付费用年度内累计达到救助标准的，在当年12月份按规定比例给予一次性支付

(四)资料提供。救助对象办理医疗救助兜底保障报销时须提供的资料:

1、身份证(户口本)、合疗证复印件;

2、病案首页或诊断证明复印件;

3、住院、门诊费用结算票据复印件;

4、新农合、大病保险、民政医疗救助等报销结算单原件;

5、患者银行卡或一折通存折复印件;

6、其他必要的材料;

五、监督与管理

(一)强化基金监管。财政部门和区民政局要加强对医疗救助兜底保障资金的监管,工作人员有玩忽职守、徇私舞弊或贪污、挪用、滞留救助资金的，依据有关规定追究相关单位及经办人员责任。涉嫌犯罪的，移送司法机关依法查处。

(二)保障基金安全。经办机构要严把基金使用关,对于不符合救助条件的一律不予救助。申请人在申请医疗救助兜底保障资金时,有弄虚作假、虚报冒领、骗取医疗救助兜底资金的，取消其救助申请资格,已办理报销的要及时追回救助资金，涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。

(三)提高经办能力。经办机构要制定科学有效的经办办法，达到限时结报、方便群众的目的。要加强人力、设备、信息化建设，提高工作效率。要建立医疗救助兜底保障管理信息系统，实现信息采集、结算支付、信息查询、统计分析等功能，完善服务流程，简化报销手续。要充分发挥网络优势，与基本医疗保险和医院管理系统实现对接，提供异地结算等服务。

(四)简化工作程序。要做好与基本医疗保险、大病保险、医疗救助的有机衔接，实行“一厅式”服务，“一站式报销”。

符合报销条件的贫困户患者，“三重保障”报销后,实施医疗救助兜底保障报销，力争实现即时结报。

(五)规范医疗行为。卫计部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管,各级医院要制定相关临床路径，落实诊疗规范,规范医疗行为,控制医疗费用。二级医院非合规医疗费用控制在5%以内,卫生院非合规费用控制为0,超出部分由医院承担。

(六)主动接受监督。各级经办机构要将医疗救助兜底保障的筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和年度收支等情况向社会公开。对享受医疗救助兜底保障报销情况要参照基本医疗保险做法,实行区、乡村三级公示。医疗救助兜底保障资金定期接受审计监督。

本方案自2017年1月1日起实施。

邵阳市北塔区卫生和计划生育局

邵阳市北塔区财政局     

邵阳市北塔区民政局     

2017年1月15日